| Pos. | Nombre | Votos | Elegir Rol |
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| Nombre | DNI | ¿Presidente? | ¿Secretario? |
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Representantes de los Trabajadores
Representantes del Empleador
Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo
| DNI: | |
| Nombre Completo: | |
| Centro de Costo: | |
| Rol Asignado: | |
| Período: | |
| Fecha de Elección: |
Por medio del presente documento se certifica que el trabajador arriba mencionado ha sido debidamente seleccionado como miembro del Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo, cumpliendo con todos los requisitos establecidos por la normativa vigente.
DNI:
CC:
Válido según normativa vigente
De la participación en la votación:
| Número de trabajadores que emitieron su voto | ||
| Número de inasistentes | ||
| Número total de trabajadores que conformaron el padrón electoral | 100% |
De las cédulas de sufragio utilizadas:
| Número de cédulas de sufragio utilizadas | |
| Número de cédulas de sufragio no utilizadas | |
| Número total de cédulas de sufragio contabilizadas al inicio |
| DNI | Nombre | CC | ¿Votó? | Votó por | Fecha/Hora Registro |
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| Cod | Nombre | Estado | Estado Proceso | Acciones |
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